د. ضرار بلعاوي: التبديل بين العلامات التجارية المختلفة لنفس الدواء ليس دائمًا انتقالًا سلسًا أو آمنًا
بالنسبة لملايين المرضى، توفر الأدوية الجنيسة (البديلة) ملاذًا مرحبًا به من التكاليف الباهظة للأدوية ذات العلامات التجارية الأصلية. حيث يبدو المبدأ بسيطًا: إذا كان دواءان يحتويان على نفس المادة الفعالة وبنفس الجرعة، فيجب أن يعملا بشكل متطابق. وبينما يصح هذا الأمر بالنسبة للكثيرين، فإن أصوات قلق متزايدة من المرضى ومتخصصي الرعاية الصحية تسلط الضوء على أن التبديل بين العلامات التجارية المختلفة لنفس الدواء – حتى من دواء جنيس إلى آخر – ليس دائمًا انتقالًا سلسًا أو آمنًا، لا سيما بالنسبة لفئات دوائية حساسة معينة.
يقول استاذ ومستشار العلاج الدوائي السريري، الدكتور ضرار حسن بلعاوي، أن هذه القضية تعتمد على ما هو أكثر من مجرد المادة الفعالة. فبينما تُلزم الهيئات التنظيمية الأدوية الجنيسة بإثبات التكافؤ الحيوي – أي أنها توصل نفس كمية المادة الفعالة إلى مجرى الدم خلال فترة زمنية مماثلة للدواء الأصلي ذي العلامة التجارية – قد توجد اختلافات دقيقة. فالتغيرات في المكونات غير الفعالة، المعروفة باسم السواغات (مثل المواد المالئة والرابطة والملونة)، أو عمليات التصنيع، أو حتى الطلاء الخارجي للأقراص، يمكن أن تغير بشكل طفيف طريقة امتصاص الدواء أو توزيعه أو استقلابه (أيضه) في جسم الفرد. فبالنسبة لمعظم الأدوية ذات الهامش العلاجي الواسع (فارق كبير بين الجرعة الفعالة والسامة)، تكون هذه الاختلافات الطفيفة غير ذات أهمية سريرية.
ويضيف الدكتور بلعاوي: ومع ذلك، تتغير الصورة بشكل كبير بالنسبة للأدوية ذات المؤشر العلاجي الضيق (NTI). وهي الأدوية التي يكون فيها الفرق بين الجرعة الفعالة والجرعة السامة صغيرًا جدًا. مثلاً: تُعد مضادات الصرع مثالًا رئيسًا على ذلك؛ حيث يمكن لأي تغيير طفيف في تركيز الدواء بالدم ناتج عن تبديل العلامة التجارية أن يؤدي إلى حدوث نوبات صرع غير مسيطر عليها (نوبات اختراقية) لدى مريض كانت حالته مستقرة سابقًا، أو على العكس، قد يؤدي إلى ظهور آثار جانبية منهكة. وبالمثل، قد يجد المرضى الذين يعتمدون على مضادات الاكتئاب أو مثبتات المزاج أن حالتهم تتزعزع بسبب تغيير العلامة التجارية، مما قد يؤدي إلى انتكاسة أو زيادة الآثار الجانبية، حتى لو بقيت المادة الفعالة اسميًا كما هي. كما تتطلب أدوية أخرى ذات مؤشر علاجي ضيق، مثل مميع الدم وارفارين ودواء القلب ديجوكسين، ثباتًا تامًا في الاستخدام.
ويصبح مشهد قابلية التبادل أكثر تعقيدًا مع ظهور الأدوية البيولوجية ونسخها اللاحقة، المعروفة باسم المثائل الحيوية (Biosimilars). يقول الدكتور بلعاوي: الأدوية البيولوجية هي جزيئات كبيرة ومعقدة مشتقة من كائنات حية (مثل البروتينات أو الأجسام المضادة) تُستخدم لعلاج حالات مثل أمراض المناعة الذاتية والسرطان والسكري. على عكس الأدوية الجنيسة ذات الجزيئات الصغيرة التي تعد نسخًا كيميائية طبق الأصل، فإن استنساخ المثائل الحيوية بشكل مثالي أكثر تعقيدًا بطبيعته نظرًا لحجمها والتباين المتأصل في الأنظمة الحية المستخدمة في التصنيع. وتتطلب الهيئات التنظيمية بيانات شاملة لإثبات أن المثيل الحيوي “مشابه إلى حد كبير” لمنتجه البيولوجي المرجعي، مع عدم وجود اختلافات ذات دلالة سريرية من حيث السلامة والنقاوة والفعالية. ومع ذلك، فإن “مشابه إلى حد كبير” لا يعني تلقائيًا “قابل للتبادل”. ففي العديد من الأنظمة القضائية، مثل الولايات المتحدة، يجب أن يستوفي المثيل الحيوي متطلبات إضافية أكثر صرامة للحصول على تصنيف “قابل للتبادل”. ويتضمن هذا عادةً دراسات تُظهر أن التبديل ذهابًا وإيابًا بين المنتج المرجعي والمثيل الحيوي لا يشكل خطرًا أكبر من البقاء على المنتج المرجعي وحده. فقط المثائل الحيوية المصنفة على أنها قابلة للتبادل يمكن، اعتمادًا على قوانين الصيدلة في الولاية، استبدالها بالدواء البيولوجي المرجعي من قبل الصيدلي دون تدخل مباشر من الطبيب الواصف. هذا التمييز حاسم لأن حتى الاختلافات الهيكلية الطفيفة في الأدوية البيولوجية يمكن أن تؤدي إلى استجابة مناعية (تكوين أجسام مضادة) أو تغييرات دقيقة في الفعالية لدى بعض المرضى عند التبديل. لذلك، بينما توفر المثائل الحيوية إمكانات كبيرة لتوفير التكاليف، فإن قرار التبديل، خاصة بالنسبة لمريض مستقر، غالبًا ما يتطلب دراسة متأنية وإشرافًا من الطبيب الواصف أو الدكتور الصيدلي، لا سيما إذا كان المثيل الحيوي يفتقر إلى تصنيف قابلية التبادل.
من وجهة نظر الطبيب، يظل ضمان استقرار حالة المريض أمرًا بالغ الأهمية، سواء كان يتعامل مع أدوية ذات مؤشر علاجي ضيق أو أدوية بيولوجية معقدة. يصبح العديد من الأطباء قلقين بشكل مفهوم عندما يتم تبديل دواء مريض كان مستقرًا على علامة تجارية معينة (سواء كانت أصلية أو جنيسة أو بيولوجية مرجعية) فجأة بوساطة الصيدلية أو شركة التأمين. وعلى الرغم من إدراكهم لضغوط التكلفة، فقد يكتبون “يصرف كما هو مكتوب” (DAW) أو “العلامة التجارية ضرورية طبياً” على الوصفات الطبية للمرضى الحساسين الذين يستخدمون هذه الأدوية الحرجة، للإشارة إلى أنه لا ينبغي إجراء أي استبدال. ومع ذلك، فإن التعامل مع قوائم الأدوية المعتمدة للتأمين (الكتيبات الدوائية) ومتطلبات الموافقة المسبقة، لا سيما للأدوية البيولوجية باهظة الثمن وبدائلها، يمكن أن يستغرق وقتًا طويلاً وفي بعض الأحيان لا يكون ناجحًا، مما يترك المريض عرضة للخطر المحتمل.
ويقف الصيادلة في نقطة تقاطع حاسمة بين وصف الدواء وصرفه. فهم يمتلكون معرفة عميقة بعلم الأدوية ولكنهم غالبًا ما يعملون تحت ضغط كبير من شركات التأمين ومديري الصيدليات الذين يفرضون الاستبدال بالأدوية الجنيسة أو أحيانًا بالمثائل الحيوية المفضلة للتحكم في التكاليف. وفي حين يُسمح لهم قانونًا، وغالبًا ما يُطلب منهم، استبدال الأدوية الجنيسة أو المثائل الحيوية القابلة للتبادل (حيثما يسمح قانون الدولة) ما لم يمنع الطبيب الواصف ذلك صراحةً، فإن الصيادلة الواعين يدركون المخاطر المحتملة، فهم يُقدِّمون المشورة للمرضى حول التغييرات المحتملة أو يتصلون بالطبيب الواصف إذا كانت لديهم مخاوف، لكن الضغوط النظامية غالبًا ما تفضل التبديل. كما أن الطبقة الإضافية من التمييز بين المثيل الحيوي والقابل للتبادل تضيف تعقيدًا إلى دورهم.
ومما يزيد الأمر تعقيدًا هو التأثير الذي لا يمكن إنكاره لشركات الأدوية. حيث تشارك كل من الشركات المصنعة للأدوية الأصلية (العلامات التجارية والبيولوجية) والشركات المصنعة للأدوية اللاحقة (الجنيسة والمثائل الحيوية) في جهود تسويقية واسعة النطاق تستهدف الأطباء، وبشكل متزايد، الصيادلة. بالنسبة للأطباء، يمكن أن يتراوح هذا من الجلسات التعريفية والتعليم المستمر المدعوم إلى العينات ورسوم المحاضرين. وبالنسبة للصيادلة، قد تشمل الحوافز التعليم المستمر المدعوم وحسومات أو ترتيبات تخزين مفضلة مرتبطة بشركات تصنيع أدوية جنيسة معينة. وبينما يسعى معظم متخصصي الرعاية الصحية جاهدين للموضوعية، فإن هذا التعرض المستمر يمكن أن يشكل بمهارة عادات وصف الأدوية وصرفها، مما قد يعطي الأولوية أحيانًا لمنتج شركة معينة، مع احتمال إغفال الاحتياجات الدقيقة للمرضى الأفراد الذين يتناولون أدوية حساسة.
في نهاية المطاف، في حين أن الأدوية الجنيسة والمثائل الحيوية تعد مكونات حيوية للرعاية الصحية ميسورة التكلفة، فإن افتراض قابلية التبادل الشاملة والخالية من العواقب يحتاج إلى تدقيق دقيق. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون مضادات الصرع أو مضادات الاكتئاب أو الأدوية البيولوجية أو غيرها من الأدوية ذات المؤشر العلاجي الضيق، غالبًا ما يكون الاتساق هو المفتاح. ويعد التواصل المفتوح بين المريض والطبيب والصيدلي أمرًا حيويًا. حيث يجب على المرضى الذين يعانون من تغييرات غير متوقعة بعد تبديل العلامة التجارية أو الدواء البيولوجي الإبلاغ عنها على الفور. وفي الوقت نفسه، يجب على أنظمة الرعاية الصحية وشركات التأمين موازنة استراتيجيات احتواء التكاليف مع الواقع السريري الذي يشير إلى أنه بالنسبة لبعض الأفراد، فإن النسخة المحددة من الدواء ليست مجرد تفضيل، بل هي عامل حاسم في صحتهم وعافيتهم.
